Mięsień płaszczkowaty, czy potrafisz zdiagnozować jego uszkodzenie?

Dzisiaj chcieliśmy podzielić się z Wami rzadkim przypadkiem uszkodzenia mięśnia płaszczkowatego. Naciągnięcia łydki najczęściej występują w przyśrodkowej głowie mięśnia brzuchatego łydki a uraz ten został opisany po raz pierwszy w 1883 roku w związku z uprawianiem tenisa i jest powszechnie nazywany łydką tenisisty.
Mięsień brzuchaty łydki jest uważany za mięsień o wysokim ryzyku naciągnięcia, ponieważ przechodzi przez dwa stawy (kolano i kostkę) , ma dużą gęstość włókien mięśniowych szybkokurczliwych typu drugiego poddanych wielu skurczom ekscentrycznym o dużej mocy i nie raczej stanowi problemów diagnostycznych. Zupełnie inaczej jest z mięśniem płaszczkowatym. Mięsień płaszczkowaty jest zintegrowany z kompleksem mięśnia trójgłowego łydki (tworzonym przez mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty), który jest grupą mięśni, która doświadcza największej liczby urazów po ścięgnach podkolanowych, mięśniach czworogłowych i przywodzicielach biodra.

Urazy mięśnia płaszczkowatego są częstsze u starszych sportowców i mogą być niedoceniane i uważane za nieistotny klinicznie. Diagnoza tych urazów jest często opóźniona, ponieważ USG w pierwszych objawach daje wynik ujemny, a jedynie obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może potwierdzić diagnozę.

Dziewięćdziesiąt sześć procent włókien mięśnia płaszczkowatego to włókna typu pierwszego , które przystosowane do długotrwałego wysiłku o niskiej i średniej intensywności, charakteryzując się dużą wytrzymałością . Służy on głównie do utrzymywania postawy i innych czynności o niskim zużyciu energii, takich jak chodzenie, ponadto jest on mięśniem jednostawowym, dlatego też wydaje się on mniej narażony na rozerwania niż inne części mięśnia trójgłowego łydki.

W przeciwieństwie do innych mięśni, mięsień płaszczkowaty ma złożoną strukturę mięśniowo-łącznotkankową z trzema ścięgnami śródmięśniowymi, co utrudnia interpretację patologicznych stanów mięśni.

Urazy mięśnia płaszczkowatego mogą być ostre lub przewlekłe i są zwykle uważane za niewielki dyskomfort zarówno przez pacjenta, jak i lekarza czy fizjoterapeutę co prowadzi do stosunkowo szybkiego powrotu do aktywności sportowej z wysokim ryzykiem ponownego, większego urazu.

Tylna część podudzia ma dwa przedziały, głęboki i powierzchowny. Głęboki tylny przedział (głęboka grupa podudzia) składa się z mięśnia zginacza palucha długiego, mięśnia zginacza palców długiego i mięśnia piszczelowego tylnego.

Powierzchniowy tylny przedział (powierzchowna grupa podudzia— lub triceps surae) zawiera mięsień brzuchaty łydki z głowami: przyśrodkową (MG) i boczną (LG), mięsień podeszwowy i mięsień płaszczkowaty.

Funkcja i cechy anatomiczne mięśni grupy powierzchownej sprawiają, że są one bardziej podatne na urazy w porównaniu z mięśniami głębokimi. Te ostatnie są mniej narażone ze względu na mniejsze rozmiary i mniejszą funkcję przenoszenia ciężaru.

Ten złożony „układ mięśniowo-ściegnisty” wyjaśnia wielopoziomę strukturę mięśnia , a także predysponuje go do urazów na poziomie któregokolwiek z jego połączeń mięśniowo-ścięgnistych. Mięsień płaszczkowaty ulega urazowi, podczas gdy kolano jest w zgięciu, natomiast mięsień brzuchaty łydki ulega urazowi, gdy kolano znajduje się w pozycji bardziej wyprostowanej co oczywiście wynika z anatomicznego przebiegu włókien mięśniowo-ścięgnistych.

Badanie Balius i inni (2014) zidentyfikowało pięć miejsc w obrębie mięśnia płaszczkowatego, w których mogą pojawiać się urazy: trzy miejsca połączenia mięśniowo-ścięgnistego, naprężenia proksymalne przyśrodkowe stanowiące 25,5% wszystkich urazów,naprężenia proksymalne boczne stanowiące 12,7%, a naprężenia dystalne ścięgna centralnego stanowiące 18,2% oraz dwa miejsca mięśniowo-powięziowe: naprężenia przednie 21,8% i naprężenia tylne 21,8%

Naprężenia proksymalnego połączenia mięśniowo-ścięgnistego przyśrodkowego były najczęstszym rodzajem urazów mięśnia płaszczkowatego (56,4% wszystkich przypadków).

W naszym przypadku 40 letni mężczyzna, trenujący amatorsko piłkę nożną zgłaszał występujące od kilku tygodni bóle okolicy ścięgna Achillesa oraz bardziej od strony tylno przyśrodkowej , na wysokości kostki przyśrodkowej, trochę imitujący konflikt tylny stawu skokowego.

Przed badaniem, po grze w piłkę nożną odczuwał znaczne nasilenie dolegliwości bólowych. W badaniu USG kilka tygodni wcześniej nie zidentyfikowano urazu ale już kilka tygodni poźniej uraz był na tyle widoczny i specyficzny, że zdecydowano się na badanie MRI i jak się okazało obejmował przyczep dystalny mięśnia płaszczkowatego.

Pacjent zgłaszał raczej dyskomfort i ból wysiłkowy jedynie, pomimo, że jak się poźniej okazało było to rozerwanie na poziomie dystalnego rozcięgna mięśnia płaszczkowatego.

Dystalne ścięgno bierze swój początek w brzuścu mięśnia płaszczkowatego, a następnie łączy się ze ścięgnami mięśnia MG i LG, tworząc ścięgno Achillesa. Gdy ścięgno Achillesa schodzi w kierunku przyczepu do kości piętowej, następuje obrót tych trzech wiązek. Wiązki mięśnia MG tworzą tylno-boczną część ścięgna Achillesa, podczas gdy te z mięśnia LG tworzą część przednio-boczną, a wiązka mięśnia płaszczkowatego tworzy środkową i przyśrodkową część ścięgna.

Bryan Dixon zaproponował klasyfikację konsensus co do stosowania trzyczęściowego systemu klasyfikacji. System ten obejmuje korelację kliniczną, patologiczną i radiologiczną.

Skomplikowana budowa utrudnia postawienie diagnozy o czym donosi specjalistyczna literatura. Badania Balius i inni 2014 potwierdzają, że ultrasonografia chociaż jest pierwszym badaniem, które należy wykonać, nie jest wystarczająco czuła, aby wykryć i ocenić urazowe rozdarcia mięśnia płaszczkowatego. Głównym badaniem jest MRI. Czas wykonania badania ultrasonograficznego może mieć znaczenie. Wykrywalność wczesnych objawów w badaniu USG oceniono w zależności od miejsca i stopnia na od 15 % do 45%.

Zatem fizjoterapeuto, przewlekły powysiłkowy ból u aktywnych fizycznie imitujący tendinoptię Achillesa i konflikt tylny może być objawem uszkodzenia mięśnia płaszczkowatego, którego rozpoznanie jeżeli mamy do czynienia ze sportowcem musi być pogłębione badaniem MRI.
Leczenie tego typu urazu nie różni się od uszkodzeń typu łydka tenisisty i chociaż istnieje duża zmienność między różnymi typami urazów mięśnia płaszczkowatego,to generalnie one mają dłuższy czas rekonwalescencji niż urazy rozcięgna bocznego i przyśrodkowego oraz miejsc mięśniowo-powięziowych. W naszym przypadku leczenie zachowawcze zostało wsparte przed fizjoterapią wykorzystaniem PRP. Prognozowany czas powrotu do gry po fizjoterapii, to 6 mcy.

Literatura:
Balius R, Rodas G, Pedret C, Capdevila L, Alomar X, Bong DA. Soleus muscle injury: sensitivity of ultrasound patterns. Skeletal Radiol. 2014 Jun;43(6):805-12. doi: 10.1007/s00256-014-1856-z. Epub 2014 Mar 14. PMID: 24627005.
Pedret C, Balius R, Blasi M, et al . Ultrasound classification of medial gastrocnemious injuries. Scand J Med Sci Sports 2020;30(12):2456–2465.
Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M . Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med 2011;39(6):1226–1232.
Pedret C, Rodas G, Balius R, Capdevila L, Bossy M, Vernooij RW, Alomar X. Return to Play After Soleus Muscle Injuries. Orthop J Sports Med. 2015 Jul 22;3(7):2325967115595802. doi: 10.1177/2325967115595802. PMID: 26674181; PMCID: PMC4622332
Bryan Dixon J. Gastrocnemius vs. soleus strain: how to differentiate and deal with calf muscle injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009 Jun;2(2):74-7. doi: 10.1007/s12178-009-9045-8. Epub 2009 May 23. PMID: 19468870; PMCID: PMC2697334.